Ứng dụng điều trị viêm da bằng laser trong Da liễu hiện nay

Tác giả: Trần Tuyết 133

Trong những năm gần đây laser được ứng dụng nhiều trong điều trị da liễu mở rộng và đem đến nhiều hiệu quả trong kết quả điều trị. Các vết bớt, các vết xăm, các nếp nhăn ở mặt, các sẹo trứng cá, các nốt mụn thâm,… đều được cải thiện với ứng dụng laser thế hệ mới.

I. TÓM TẮT KỸ THUẬT VÀ NGUYÊN TẮC TÁC DỤNG CỦA LASER TRONG DA LIỄU

 

– Laser là máy phát ánh sáng đơn sắc đặc biệt trên cơ sở khuếch đại bức xạ cưỡng bức, có tính chất định hướng cao và tính đơn sắc cao. Tùy theo môi trường hoạt tính mà chúng ra có laser khí, laser rắn, laser chất màu (laser lỏng), laser điện tử tự do, laser hóa học. Laser chất rắn với đất hiếm là môi trường hoạt tính được sử dụng ngày càng nhiều trong điều trị viêm da liễu. Tiêu biểu như đất hiếm YTTRIUM ở laser Nd:YAG và ERBIUM ở laser Er:YAG.

– Laser phát tia liên tục thì gọi là laser liên tục, laser phát xung ánh sáng ngắn gọn là laser dạng xung. Một số laser lấy năng lượng nhờ một laser khác hoặc nhờ một đèn chíp (gọi là bơm laser hoặc bơm đèn chíp). Một số laser đã có đường dẫn thích hợp, một số thì chưa có.

– Nhờ có tính đơn sắc cao và độ định hướng cao mà tia laser bắn đúng vào các phân tử có dải hấp thu phù hợp, ví như nước, Hb, melanin, các hạt chất màu của vết xăm. Khi tia laser đập vào da một phản xạ trực tiếp, bị các Chrompho nội sinh, ngoại sinh hấp thu, một phần bị khuếch tán, một phần cực nhỏ xuyên qua.

 – Ở vùng cực tím và tử ngoại chủ yếu tia laser hấp thu ở da và độ xuyên sâu khoảng  micromet ở vùng giữa khoảng 600nm và 1200nm, sự khuếch tán là chủ yếu và độ xuyên sâu đạt ở khoảng nm. Trên 1200nm độ xuyên sây lại trở về khoảng micromet, độ xuyên sây được hiểu là khi cường độ ánh sáng giảm còn 37%. Bên cạnh khả năng hấp thụ tia của các Chromophore nội sinh, ngoại sinh thì cường độ (mật độ công suất) quyết định tương tác giữa tia và tổ chức.

– Phần lớn các sử dụng của Laser trong Da liễu, đặc biệt để điều trị các thay đổi của mạch máu và sắc tố da dựa trên hiệu ứng quang nhiệt. Các hệ Laser hiện đại làm việc dựa vào hiệu ứng quang nhiệt chọn lọc, có nghĩa là gây tổn thương có chọn lọc các cấu trúc đích bắn với tổn thương nhiệt tối thiểu của các tổ chức xung quang. Điều này đạt được bằng cách sử dụng các tia Laser xung thích hợp, trong đó bước sóng và chu kỳ Laser phù hợp với khả năng hấp thu và kích thích của cấu trúc đích. Do đó cần chọn bước sóng tối ưu, chu kỳ xung tối ưu, và sự làm lạnh tối ưu. Chu kỳ xung tối ưu được xác định bởi thời gian phục hồi nhiệt và như vậy phụ thuộc trực tiếp vào kích thước của đích bắn (thời gian phục hồi nhiệt là thời gian một cấu trúc cần để giảm nhiệt độ xuống còn 1/2 nhiệt độ tối đa đạt được). Để đạt được sự phá huỷ tổ chức giới hạn ở khu vực 1 cách tối ưu thì chu kỳ xung nên nhỏ hơn hoặc bằng thời gian phục hồi nhiệt.

– Ở Melanin, chu kỳ xung tối ưu nhỏ hơn 1μs. Ở các mao mạch thì < 100 μs, ở các mạch máu lớn hơn ở khoảng ms, ở các hạt màu của vết xăm giữa 20ns và 30 ms. Nếu đích bắn nằm sâu thì cần làm lạnh da tương ứng phía trên để không làm tổn thương thượng bì nằm phía trên. 

II. CÁC LOẠI LASER THÔNG DỤNG TRONG DA LIỄU

1. Laser chất màu dạng xung

– Bước sóng 577nm, 585nm, 590nm, 600nm.

– Độ dài xung 0.3 – 1.5ms.

– Tác dụng: Quang nhiệt chọn lọc. Với các mạch máu nhỏ độ dài xung 0.3 – 0.45 ms nhỏ hơn rõ rệt thời gian phục hồi nhiệt của các mạch máu này. Năng lượng của tia Laser làm quá tải nội mạc mạch máu, dẫn đến tổn thương thành mạch, đông máu, thay thế mạch máu bằng các tổ chức hạt, độ sâu đạt đến 0.7mm tối đa là 1.5 mm. Ở các bớt màu hồng cho thấy các mạch máu đường kính nhỏ hơn 20 μm đáp ứng kém hơn các mạch máu đường kính 40 μm.

– Tác dụng phụ: Ngay sau khi bắn Laser xuất hiện các dát xuất huyết do ngưng kết hồng cầu và tổn thương mạch, có thể phù nề và tạo vẩy sau 10 – 14 ngày thì khỏi. Nguy cơ tạo sẹo và rối loạn sắc tố nhỏ. Sẹo teo 0.1 – 3%. sẹo phì đại 0 – 1%, rối loạn sắc tố lâu dài khoảng 1%, rối loạn sắc tố thoáng qua có thể tới 57%. Tăng sắc tố thoáng qua gặp nhiều hơn khi điều trị diện tích lớn và vị trí ở các chi.

– Chỉ định:

+ Các tổn hương da do mao mạch ở nông.

+ Các bớt màu hồng ở trẻ em và người lớn. Các bớt màu đỏ đâm, một phần dạng cục khó loại bỏ hơn, ở mặt đầu dễ điều trị hơn ở các chi.

+ Các u máu: nên điều trị sớm ở giai đoạn tăng sinh, cũng như u máu vùng mặt, hậu môn sinh dục, u máu phẳng diện rộng. Laser màu dạng xung điều trị có kết quả tốt các giãn mạch lăn tăn kể cả do trứng cá đỏ và Corticoid, sau phẫu thuật mũi và sau chiếu xạ. Các ban vằng bề mặt, các phì đại tuyến bã, các sẹo lồi đỏ phẳng, các u xơ mạch tương đối phẳng đỏ, các sarcoma Kaposi đỏ giai đoạn đầu (ở nhiễm HIV), các tổn thương da của lupus đỏ dạng đĩa, lupus đỏ khu trú, vẩy nến thể mảng.

2. Laser Argon

– Bước sóng 488nm và 514nm. Làm việc dạng liên tục và ngắt xung cơ học, độ dài xung 0.05 và 0.1s.

– Tác dụng: Quang nhiệt không chọn lọc tương đối. Tia Laser Argon được hấp thu bởi 2 chất hấp thụ chính là Oxy Haemoglobin và Melanin, làm đông máu và tắc mạch cũng như phá huỷ các cấu trúc nhiễm sắc hình ảnh vi thể. Điều trị Laser Argon làm hoại tử thượng bì và trung bì nông dẫn đến chết tế bào và phản ứng kiểu bạch cầu trung tính. Khác với tác dụng quang nhiệt chọn lọc của Laser màu dạng xung là ngưng kết hồng cầu, tổn thương thành mạch máu kéo theo thay thế bằng tổ chức hạt. Độ sâu đạt được của Laser Argon ở khoảng 1mm. Ở người da đen 1 phần tia hấp thu ngay ở thượng bì nên khó tới được các mạch máu ở sâu.

– Tác dụng phụ: Vì Laser Argon làm việc ở dạng liên tục nên dẫn đến tổn thương nhiệt tổ chức xung quanh và tỉ lệ tác dụng phụ cao hơn Laser màu. Từng trường hợp có thể có sẹo nhỏ bề mặt, thay đổi sắc tố.

– Chỉ định: Điều trị các thay đổi do mạch máu và do nhiễm sắc bề mặt. Vì tỉ lệ tác dụng phụ có phần cao hơn Laser màu mà có một thời gian Laser Argon được coi là con ngựa chiến trong da liễu bị đẩy xuống hàng thứ 2 sau Laser chất màu. Về cơ bản Laser Argon còn được sử dụng để điều trị các bớt hồng có biến đổi thành cục ở người lớn mà không đáp ứng tốt với Laser màu. Laser Argon để điều trị các u máu, giãn mạch máu nhỏ điều trị bằng Laser màu.

3. Laser ND: YAG

– Bước sóng 1064nm và 532nm. Loại có đường dẫn linh hoạt chủ yếu dùng trong mổ nội soi chuyên khoa thận tiết niệu và tiêu hóa. Chế độ làm việc liên tục hoặc xung cực ngắn 10ns và xung dài 1-10ms.

– Tác dụng: Laser Nd : YAG chế độ làm việc liên tục ít được dùng trong da liễu hơn, có tác dụng quang nhiệt không đặc hiệu. Tia Laser Nd : YAG liên tục bị hấp thu chủ yếu bởi các hạt sắc tố tổ chức . Bề mặt da bị xuyên mà không bị mất phần lớn năng lượng. Tia Laser xuyên sâu 6 – 10 mm vào tổ chức. Xảy ra hiện tượng đông kết không đặc hiệu. Hình ảnh vi thể thấy hoại tử thượng bì , trung bì cũng như phá huỷ mạch với hồng cầu bị ngưng kết. Vì độ xuyên sâu cao và tác dụng không đặc hiệu nên tỷ lệ tác dụng phụ cao, đặc biệt là tạo sẹo.

– Chỉ định: 

+ Điều trị các Naevi hồng ở bề mặt dạng cục, các u máu thể hồng nằm sâu, để bảo vệ bề mặt da và niêm mạc tia Laser được dẫn qua 1 cục đá lạnh.

+ Điều trị các vết xăm rất tốt như đối với Laser Alexandrit và Rubi xung cực ngắn , ở đây các hạt sắc tố bị phá vỡ thành những hạt nhỏ nhất , một phần bị thực bào loại theo đường bạch huyết, một phần bị loại xuyên qua thượng bì ở dạng tạo vẩy. Các hạt sắc tố màu đen và xanh đen dùng máy Laser Nd : YAG bước sang 1064nm để loại bỏ. Còn bước sang 532 nm đặc biệt tốt với các hạt màu vàng, đỏ, da cam. Liệu trình điều trị cần làm nhiều lần với khoảng cách một tháng. Nguy cơ tạo sẹo thấp, giảm sắc tố thoảng qua tới 50% trường hợp, tăng sắc tố hiếm hơn và chủ yếu ở vị trí mặt trong cẳng tay. Laser Nd: YAG xung cực ngắn bước sang 1064nm còn dùng để điều trị các tổn thưong da nhiễm sắc lành tính như các vết bã cà phê, nốt ruồi lành tính, Naevi.

4. Laser Rubi xung cực ngắn

– Bước sóng 694 nm, độ dài xung 25ns hoặc 40 ns. Có dạng xung dài 270μs

– Tác dụng: Tác dụng quang nhiệt chọn lọc. Đích bắn ở các tổn thương da nhiễm sắc lành tính ban đầu là các Melanosome, các Melanosome bị phá huỷ , rồi các tế bào có chứa Melanosome bị phá huỷ (T/ b Melanosome, tế bào sừng nhiễm sắc ). Khi bắn Laser Rubi để loại bỏ các hạt chất màu thì các hạt chất màu bị bắn thành các mảnh rất nhỏ, phần lớn bị thực bào, phần nhỏ bị loại xuyên qua thượng bì ở dạng vảy.
– Chỉ định: 

+ Cho kết quả rất tốt khi điều trị vết xăm màu đen, xanh đen, xanh nước biển, xanh lá cây. Đối với xăm nhà nghề nhiều màu , thì cùng lúc sử dụng nhiều loại Laser khác nhau. Laser Rubi xung cực ngắn phối hợp rất tốt với Laser Nd :YAG xung cực ngắn bước sóng 532nm.

+ Điều trị các bẩn do tai nạn rửa không sạch (thuốc nổ, nhựa đường, mạt gỗ…) kể cả tăng sắc tố dai dẳng sau khi dùng Minocylin. Điều trị các tổn thương da nhiễm sắc lành tính như nuốt ruồi giản đơn, nốt ruồi người già, các Naev, các vết bã cà phê, dày sừng da dầu, các vết tàn nhang. Điều trị các sẹo tăng sắc tố trong bỏng. Với dạng xung dài 270μs , Laser Rubi đã được dùng để loại bỏ lông ở người rậm lông. Vì độ dài của xung Laser Rubi nhỏ hơn độ dài xung lý thuyết cần thiết là 10 – 50 ns nên các nang lông bị phá huỷ do nhiệt.

5. Laser Alexandrit

– Bước sóng 755 nm, Laser chất rắn, xung cực ngắn 100ns.

– Tác dụng: Giảm sắc tố thoảng qua khoảng 50%, biến đổi cấu trúc da hoặc là sẹo nhỏ hơn 4%.

– Chỉ định: Tẩy xăm và các tổn thương nhiễm sắc lành tính. Với các hạt sẫm màu Laser Alrexandrit với xung dài 20ns được dùng để lấy lông.

6. Laser CO2 :

– Bước sóng 10600nm. Loại tia chụm mật độ công suất cao dùng làm dao mổ cầm máu. Loại tia không chụm sử dụng làm bốc bay tổ chức bề mặt .

– Tác dụng: 

+ Laser CO2 liên tục, tác dụng làm bốc hơi , cháy tổ chức dùng điều trị caca condylom , Epitheliom các khối u phần phụ, u xơ……
+ Laser CO2 hiện đại dạng siêu xung có khả năng bào đi các lớp da mỏng không để lại sẹo, độ dài xung 0,6 ms và 0,9 ms. Lĩnh vực chính của Laser này là làm phẳng nếp nhăn ở mặt, các sẹo trứng cá, các u lành tính, virusakanthome, dày sừng da dầu, tiền ung thư người già, viêm môi người già, ban vàng, u tuyến mồ hôi.
+ Tác dụng của các loại Laser siêu xung : Tia Laser CO2 bị hấp thu bởi dịch tổ chức, qua đó ngăn cản tia xuyên sâu vào da , xảy ra đông kết không đặc hiệu và đốt bay tổ chức do đốt nóng và bốc hơi chất lỏng gian bào. Độ nhiễm sắc thể và mạng lưới mạch máu không đóng vai trò gì như đối với các hệ Laser dạng xung khác. Độ sâu vùng bốc bay tổ chức tỷ lệ thuận với năng lượng xung. Độ sâu của vùng hoại tử do nhiệt gấp 2 – 4 lần độ sâu nhìn thấy được của tia xạ da người chiếu vơúi năng lượng xung trung bình, lần một vùng tổn thương sâu là 20 μm, lần hai là 40 μm, lần ba 70 μm. Laser CO2 siêu xung có tác dụng co các sợi Kollagen do tác dụng quang nhiệt dẫn đến làm chắc da, tạo kết quả thẩm mỹ.
– Tác dụng phụ: Sau khi lành vảy kéo theo ban đỏ kéo dài 6 tuần có một số ca tới 4 tháng. Nguy cơ tạo sẹo do tổn thương nhiệt rất ít vì ở Laser này chu kỳ xung cực ngắn nhỏ hơ tời gian phục hồi nhiệt của da, một vài ca có sẹo phì đại nhỏ ở môi trên khi làm căng môi. Tăng sắc tố sau viêm được thông báo là có nhiều hơn, nhất là ở vùng da hở và ở kiểu da đen, có thể lên tới 30% nhưng chỉ thoảng qua , bôi tại chỗ Hydrochinon, Glycol acid, vitamin A- Acid, Azelein acid là nhanh hết. Giảm nhiễm sắc thoảng qua khi bào da mặt bằng Laser CO2 siêu xung còn dùng điều trị dày sừng người già, Naevi thượng bì, u tuyến mồ hôi, ban vàng.

7. Laser Erbium – YAG

– Bước sóng 2940 nm. Là một loại loại Laser bạt tổ chức như Laser CO2 siêu xung làm việc ở dải hồng ngoại trung, xung ngắn 0,2 ms, chie định như  với Laser CO2 siêu xung, đặc biệt thích hợp cho việc loại bỏ thận trọng các tổn thương và thay đổi da rất nông và đặc biệt ở các vị trí khó như tuyến mồ hôi ở bờ mi.

– Tác dụng: Độ dài xung rất ngắn 0,2 ms và năng lượng xung cao tới 1700mj cho phép bạt gọn tổ chức với tổn thương nhiệt tối thiểu, bạt đi các lớp da mỏng 5 – 15 micromet, ở đay hiệu ứng nhiệt nhỏ đến mức không cầm được máu. Nừu có chảy máu thì không sử dụng dược vì tia Laser bị máu hấp thu hoàn toàn. Laser Etbium- YAG để bào da gọi là bào da lạnh có nhược điểm khi điều trị các nếp nhăn thiếu sự làm co lại các sợi kollagen do nhiệt, nhưng nguy cơ tạo sẹo rất ít và ít đau. Đay là Laser lý tưởng để điều trị sẹo, vì tổn thương do Laser nhanh khỏi và ít đau hơn so với Laser CO2.

Nhờ sự phát triển ngày càng cao của kỹ thuật laser trong da liễu mà trong nhiều chỉ định đã đạt được những kết quả tốt và gặp ít tác dụng phụ. Điều trị các bệnh da liễu với công nghệ laser hiện đang được nhiều bệnh nhân ưa thích do hiệu quả nhanh, an toàn và dễ thực hiện.(Nguồn Bệnh viện 103)